3月10日，IHME（美国华盛顿大学健康指标与评估机构）团队在柳叶刀发表研究：自 2020年初到2021年底的两年内，全球与新冠相关的死亡人数估计为1820万例，这个数字是官方记录的3倍。

图源：柳叶刀

那么，这些因新冠，直接或间接死亡的人，究竟从何而来？

什么是超额死亡

首先，我们要引入一个概念，即「超额死亡」。

超额死亡，指大流行期间死亡人数（以观察到或估计的全因死亡率衡量）与根据过去全因死亡率趋势预期的死亡人数之间的净差异。简单来说，就是对比在大流行前后，同一时期内的死亡人数。

在新型冠状病毒肺炎流行期间，这一数字包含了因该病毒感染死亡、以及因大流行而产生的连锁反应死亡的人数。柳叶刀提到的1820万，便是因为新冠而产生的「超额死亡」。

要计算出超额死亡率，首先要知道各国和地区的全因死亡率。

由于目前只有36个国家公布了2020年死因数据，且许多国家的死亡登记并不规范（世卫组织估计只有13%的人口居住在具有理想死亡登记制度的国家），IHME只能预测各国的死亡数据。在建立6种模型、排除了延迟登记及其他情况，IHME估计全球与新冠相关的死亡人数为1820万例。

从绝对人数来看，印度和美国的死亡人数最多；其次为俄罗斯、墨西哥、巴西、印度尼西亚和巴基斯坦，这7个国家占24个月期间因新冠导致的全球超额死亡人数的一半以上。

但在这些国家中，超额死亡率最高的是俄罗斯（每10万人中有374人死亡）和墨西哥（325人）；全球平均超额死亡为120人。

玻利维亚是全球最高的，每10万人口中有734人。冰岛、挪威、爱尔兰等国的超额死亡则是世界上最低的，每10万人中有不到50人死亡。

尽管超额死亡率最高的几个国家地域、文化均有所不同；但最低的几个国家在地理位置、气候上似乎有共同点。但 IHME 同样指出，迄今为止没有足够的数据，能够确定明确影响超额死亡率的因素。

多种研究表明，地理位置、人口密度、人口结构、繁荣程度等均可能影响超额死亡率，部分研究甚至列出100多种影响因素。而每一个影响因素都不是单一变量，所以对「什么因素对超额死亡有必然影响」就更加无从谈起。

既然无法从结果得到反推，那么「超额死亡」对大流行监测还有什么作用？

实际上，对单一国家来说，这一指标的量化可以监测到某种流行病在不同人群和地点、随着时间推移而产生的严重程度变化，许多国家将超额死亡率视作可靠的预测根据。

例如，美国CDC便在2021年时，将每周的死亡人数与近年内历史趋势进行比较，看看死亡人数是否明显高于预期。

图源：美国 CDC

然而，目前真正能利用到超额死亡率的国家少之又少。绝大多数的国家死亡登记制度不理想，致使新冠直接或间接致死的人未被计入。

超额死亡，从何而来？

上文已提到过，超额死亡包含因新冠直接、间接的死亡。而以当前情况来估算，这两方面都被低估了。

首先，直接因新冠而去世的人数被低估。这主要是由于不规范的死亡登记制度。

在检测能力低的地区，官方对确诊后死亡人数有所遗漏。在大流行初期（广泛检测前），有证据表明即便是高收入国家也存在大量漏报。并且，各个国家登记死亡的标准并不相同、对「死于新冠」的定义也并不一致。因此可能存在相当一部分的漏报。

另外，因新冠间接死亡的人也被低估，eLife 在 2021 年 6 月发表研究中，将间接死亡大致归为四类：因新冠产生的医疗系统崩溃而死亡、自然原因死亡、非自然原因死亡、突发灾害死亡。研究指出，当一个国家经历特别严重的新冠肺炎时，由于医疗系统超负荷导致非新冠病人死亡增加。例如在疫情的早期，重症病人将 ICU 占满，必然会挤兑其他病人的空间。

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 研究认为，当美国重症监护病房 (ICU) 床位使用率达到 75% 时，未来 2 周内全国将再发生 12000 例额外死亡。当 ICU 床位容量超过 100%，未来两周内将有 80000 人死亡。

在新冠流行期间，自然原因死亡的超额死亡反而会降低：这是由于实施严格封锁和社交距离措施后，其他流行病死亡数减少导致。例如，澳大利亚因新冠落实了戴口罩的要求，由于当时处于流感高发期，因「戴口罩」反而使其年死亡率降低约 3%～6%。

而非自然原因超额死亡，在各国的表现有较大差异。例如，因新冠而实施封控后，欧盟交通事故死亡人数有所下降，但在美国有所增加。在日本，女性自杀率首先有所下降，然后又增加，这与日本的文化是分不开的。相当多的国家自杀率一直持平。

在疫情初期，武汉曾因自杀率上升，继而导致超额死亡率上升，也有与疫情发生时间早有关。突发灾害死亡则对新冠超额死亡影响不大。

后疫情时代，该如何降低超额死亡？

如今，疫情已经进入常态化，我们很可能与病毒长期共存。在当前，超额死亡还有哪些值得我们关注？

流行株的感染死亡率已较低；而因新冠间接导致的死亡较为隐形，例如因新冠而产生的医疗挤兑问题，其对超额死亡的影响可能较为深远，近几年都无法量化。

举个例子，美国犹他州某医院在居家政策出台后，发现 2020 年 1 月至 8 月期间的总门诊量比 2019 年降低 8.1%，4 月时降幅高达 30.4%。并且由于出行不便，外州居民的就诊降幅最大，许多本该做的慢性病手术也都取消或延迟了。这些受到影响的非新冠患者，是否会在未来增加超额死亡，谁都说不好。

Surg Endosc 发布的调查也显示：和 2019 年相比，2020 年美国新冠流行后，三级转诊手术病例明显减少（包括紧急手术及非紧急手术），由原本平均 6.13 台/天 ，下降到平均 4.64 台/天。

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 研究表明，新冠肺炎流行后，可用的医院空间、人员配备和供应均有所减少，医疗决策的重点从为个体患者实现最佳结果，转移到满足更多患者群体。

当医院偏离常规标准时，许多预防性和选择性程序被暂停，导致一些本来可以从早期诊断和干预中受益的人病情恶化。

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 建议，评估减轻公共卫生和医疗基础设施所能承担的压力，并应该为减轻其压力实施干预措施。例如，加强疫苗接种和其他预防策略，或者在疫情高发时期提高医院的容量。

同时，柳叶刀还提出，「加强世界各地的死亡登记系统，对全球公共卫生战略至关重要，对未来监测流行病也是必要的。」疫情的全面影响，远远大于仅因新冠肺炎而报告的死亡人数。